1、多囊卵巢≠多囊卵巢综合征(PCOS)多囊卵巢,是通过B超发现卵巢内小卵泡数量增多(每侧均≥12个)、卵巢有增大的现象。但是确诊PCOS还需要其他条件,2011年我国颁发的PCOS诊断标准:(1)月
刘嘉茵一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常,而不孕原因又无法解释的时候,即诊断为不明原因的不孕症。在这些看似正常的夫妇中,不孕的原因可能是多种的。其中一些夫妇确实是正常的,而不孕只是一种随机性的延迟,多与年龄因素有关;而另一些夫妇看似“正常”,却存在着真正的亚临床的不孕因素,可能是一种潜在的、目前常规手段无法检出和验证的病因。临床上应根据一定的步骤和程序对不明原因不孕的夫妇进行诊治,或借助先进的辅助生殖技术手段。但是这些患者在诊治过程中,仍然存在与治疗无关的自然妊娠的可能。根据对正常人类生殖力(Fecundity)意义的理解,在正常情况下,人类成功妊娠的频率也只是发生在1/5到1/6的性交周期。1年内约有14%左右有正常性生活的夫妇没有怀孕,但第2年又有约9%的夫妇自然妊娠。1.定义和诊断步骤1.1 定义目前对不明原因不孕症的定义存在着一些分歧。主要争议点在于设定哪些诊断标准才可以下“不明原因”的结论。对不孕症的诊断是建立在一套完整检查的基础上的,这个基本标准包括排卵的检查、输卵管功能检查以及精液检查,称之为不孕症三大检查。其实严格意义上讲,这三项基本检查也不一定绝对能够证明是能还是不能怀孕。因为,目前我们还没有一个足够确定正常排卵的检查手段;还缺乏一种理想的反映黄体中期孕酮水平的实用方法;子宫输卵管造影只能反映输卵管的通畅,而不能预测是否会发生异位妊娠;腹腔镜虽能发现是否有子宫内膜异位症和盆腔粘连,但不能确诊输卵管的功能如何;精液分析能够确定精子生成的情况,但并不能证明其受精能力;即使体外受精的结果也不能保证在每个周期完全一致。1.2抗精子抗体和衣原体检测是否也可作为不明明原因不孕症的诊断标准存在很大的争议。一些临床医师根据自己进行的一些测定结果,试图证明其是不孕症的原因;而另一些医师坚持这些检测结果必须是能够可靠证明其与生殖力的损伤有关。总之,不孕的诊断是建立在排卵的监测、输卵管造影、和精液分析的三大检测之上的。一旦发现了这个患者不孕的确切原因,不明原因不孕症的诊断便不成立了。2.诊断方案通常将不孕症的诊断测试归纳为3大类:2.1 与妊娠结局直接有关的测试包括精液分析、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度、黄体中期孕酮的测定。绝对的诊断包括无精症、双侧输卵管梗阻和无排卵,这是确信无疑的不孕症的病因诊断,不经治疗,无法怀孕。2.2 与妊娠结局不直接有关的测试包括仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈粘液穿透试验、宫腔镜和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。2.3 似乎与妊娠结局无关的测试子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关,或缺乏随访资料。我们强调将腹腔镜诊断列入不孕症检查的最终标准,但近年来对腹腔镜的诊断意义有些忽视。目前医师们常常对子宫输卵管造影正常的不明原因不孕、轻度的精子异常和宫颈性问题的患者直接采用宫腔内人工授精(IUI)或体外受精(IVF)治疗。而对这些患者进行诊断性腹腔镜手术后,则可使25%的患者改变了原计划IUI或IVF方案。3.不明原因不孕的发病率在人群中统计真正的不明原因不孕症的发病率是困难的。但可以算出在不孕夫妇中不明原因不孕症发生的比例。根据1950-1991年对国外21个临床研究组14141对不孕夫妇的统计结果发现,有2425对(17.5%)夫妇诊断为不明原因不孕,各临床调查组对不明原因不孕症的发病率所占不孕症中的比例从0%-26%不等,这是因为每个临床组中患者的组成、各个医师和医院采用的诊断标准不同所致。与其他不孕原因进行比较,女方年龄是唯一的有显著意义的预测因素。不孕的年限、男方年龄、孕产史、性交频度、社会经济状况等则无相关性,职业妇女的不明原因不孕的发病率略有升高,这可能与女性年龄因素有关。4.不明原因不孕症的可能病因目前还无法证明随着女性年龄增大而受孕力下降的原因是否为卵母细胞发育、受精或着床过程受损所致。推测年龄的因素可能涉及到受孕的许多环节。此外,生殖系统的缺陷也可能是不明原因不孕的原因。例如配子发育、受精和着床的缺陷。这些缺陷可能很严重,但目前的医学诊断水平还不能用作临床常规检测。虽然近年来在生殖医学领域的发展非常迅速,但我们对不孕症的检测手段却仍然是如此不敏感。对男性不育,我们现有的综合检测仍然无法提供精子的受精能力的指标。精液分析描述了正常形态和活动精子的数量和比例,但精液分析结果正常并不能一定反映精子的受精能力。人们设计了精子的宫颈粘液穿透试验,但这个试验结果与受孕能力的关系目前仍没有被证实。目前也没有一种检测能够反映精子通过子宫输卵管间质部的能力。此外还有许多试验方法来评估精子的顶体反应以及精子与透明带结合和穿透的能力,但没有一个结果可靠且实用。甚至IVF也不是一个十全十美的检测方法。因此,在男性和女性的受孕过程各个环节的许多潜在的缺陷,即使是目前最全面的检测,也远没有达到足够的敏感度。有人认为精索静脉曲张是男性亚临床不孕的原因之一,但经过大量文献统计的分析,提示精索静脉曲张与男性不育的关系不肯定,手术对治疗不育无明显意义。文献还提示精液内的反应性氧系(ROS)的氧化物可以影响精液液化和精子核DNA的整合,加速精子的凋亡过程,引起男性不育,但目前还无法作为临床常规检验。其他推测为不明原因不孕症的病因可能有以下几方面:①不良的宫颈分泌物影响;②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差;③输卵管的蠕动功能不良;④输卵管伞端拾卵功能缺陷;⑤黄素化不破裂综合征;⑥轻微的激素分泌欠佳,如黄体功能不足;⑦精子和卵子受精能力受损;⑧轻度子宫内膜异位症;⑨免疫因素,如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体;⑩腹膜巨噬细胞功能异常;⑩腹腔液中抗氧化功能受损。5.不明原因不孕的自然转归对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。对不孕夫妇来说,最后的结局应该是活产而不仅仅是怀孕。因为统计发现,这组患者妊娠后的流产率相对较高,建立一个预测远期结果的评分应该以活产作为指标。如果一对夫妇不孕的年限<3年、继发不孕、女方年龄<30岁,可以预期到60%-70%的活产率。6.不明原因不孕症的治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇,应给予他们充分的时间等待,一般至少2 年。在此期间,应予注意与妊娠有关的其他健康问题,例如戒烟、减轻超重的体重,改善原有的不良习惯等。不孕3年是开始治疗的合理期限。当开始制定治疗计划时要考虑患者的个体情况,治疗过程中自然妊娠的几率有多少;治疗方案的价格及效果比;以及治疗的副反应。所以,我们应该尽可能制定简单、直接、有效,并有合理的时间期限的治疗计划。我们将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”:诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精和胚胎移植。6.1诱导排卵 Athaullah等总结了231对不明原因夫妇进行氯米芬和促性腺激素制剂促排卵的效果比较,发现口服用药组的妊娠率虽然比注射促性腺激素组为低,但在多胎率、活产率、流产率、卵巢过度刺激等指标上差异均无显著性。因此提示,对患者的用药应首选口服促排卵药,如氯米芬。氯米芬可能增加卵泡的募集和促进卵子成熟,来纠治那些潜在排卵障碍的不明原因不孕患者。许多研究结果都证明,氯米芬4-6个周期的使用可以提高2倍的妊娠率。氯米芬使用简单、方便、副反应小,可以作为治疗不明原因不孕的第一线治疗,治疗3-4个周期为一个疗程,但在治疗前要将多胎妊娠、治疗时间可能较长、以及潜在的卵巢癌的风险向患者说明。6.2诱导排卵加宫腔内人工授精(COS+IUI)在用氯米芬治疗无效后,诱导排卵加上宫腔内人工授精成为不明原因不孕的首选治疗。诱导排卵药物可使用促性腺激素。在不明原因不孕症夫妇中每周期期待治疗的妊娠率是2%-4%,无诱导排卵治疗IUI的妊娠率是3.8%。有人将首个周期用IUI治疗组和单次控时的性交组的受孕率相比,在145个周期中有-6例妊娠,而在控时性交的123个周期中有3例妊娠,差异无显著性。因此,单行IUI并不能改善妊娠率,应配合使用诱导排卵方案。多个资料显示,COS加IUI比单行IUI可以提高5倍的妊娠率,达到18%左右,3个周期的累计妊娠率可达到约35%。比单行IUI或单独促排卵的妊娠率都高。该治疗主要的并发症在于卵巢的过度刺激和多胎妊娠。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论,一般认为1-2枚卵泡是最佳数目。6.3 体外受精和胚胎移植(IVF-ET)如果持续3个周期以上的COS+IUI治疗仍未成功,意味着该治疗的效果已经不很乐观。Aboulghar等认为3个以上周期的COS+IUI的累计妊娠率将会下降至10% 以下。Stone等报道5个以上周期的妊娠率约在4%以下。因此,在患者接受了3个周期,最多不多于4个周期的COS加IUI治疗后,应采用体外受精的治疗计划。. Aboulghar报道不明原因不孕的患者在COS加IUI治疗失败后,改行,IVF治疗的每周期妊娠率约为40%-50% 。另外,IVF也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断,看是否不孕的问题发生在受精环节,发现约15%-30%的不明原因不孕患者可能在IVF周期出现无或低受精,在原发性不明原因不孕症夫妇采用IVF受精时可有11%-22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵浆内注射(ICSI)的方法可以获得较高的妊娠率。虽然我们不能将其作为ICSI的指征,但可以作为患者知情咨询的重要内容。7.治疗的效果在是否治疗不明原因不孕的问题上,应该与患者夫妇有一个充分的讨论。对不明原因不孕未知病因的情况下,任何治疗都没有非常确定的合理性。因为临床上缺少真正的随机对照研究,治疗的效果也无从评估。在检查和治疗的过程中,自然妊娠也是随时可能发生的。虽然已有很多对不明原因不孕的治疗报道,但多为治疗分组或回顾性的研究,治疗也是选择性的而不是随机的,会受到一些主观因素的影响,因此结论缺乏整体和严格的统计学意义。
49岁高龄的徐女士2014年在上海同济医院通过试管婴儿技术(体外受精-胚胎移植)成功受孕,于2015年3月7日在安徽医科大学附属医院顺利生下双胞胎女婴,成为国内有史以来年龄最大的自体卵子双胎妊娠并成功分娩的“双胞胎”产妇,同时也是世界首报。1965年9月出生的徐女士是一位普通的家庭主妇,她和丈夫江先生结婚20余年一直未孕,辗转求医未果,为了有一个自己的孩子吃尽了苦头,如今终于在同济医院圆了自己的宝宝梦。2013年6月,徐女士来我院生殖医学科就诊时已是48岁高龄,B超检查卵巢窦卵泡计数:2+0,基础FSH 达32 MIu/ml,拟“高龄,卵巢储备功能下降”行IVF助孕。治疗期间,第1周期微刺激方案促排卵,零获卵;第2周期自然周期取卵,零获卵;第3周期再次微刺激方案促排卵,获卵3枚,行ICSI(单精子卵细胞浆内显微注射)受精成功获得3枚优质胚胎,当时全胚冷冻。2014年7月12日,已49岁的徐女士通过FET(冻融胚胎移植) 2枚胚胎,并成功怀上了双胞胎。“超高龄孕妇”在怀孕、分娩时全身各脏器都要承受难以想象的风险,妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠合并心衰、产前产时产后大出血等各种并发症都比常人显著增高,庆幸的是,徐女士在怀孕期间一切都还正常。2015年3月7日,孕36+1周的徐女士顺利生下了双胞胎女婴,其中一名女婴重2250g,另一名女婴重2130g,母女平安。如今,再次联系江先生,满月那天的姐妹两体重分别为3500 g和3200g,并发给我们一张姐妹两的合影,照片里2个宝宝正在酣睡,粉粉嫩嫩的,长得一模一样,样子可爱至极。提起两个个来之不易的宝宝,夫妻两由衷的高兴,喜悦之情不言于表。
知情同意书子宫输卵管造影检查是一种经子宫颈管插管、注造影剂,并进行X光摄片的检查治疗方法,主要用于了解宫腔情况和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的最常用检查手段。1、手术方法: 经宫颈管将专用导管插管插入宫腔内,对双侧输卵管进行正压推注造影剂,观察液体上行、返流及阻力情况,同时X光摄片,达到检查和治疗的双重目的。2、手术时机:月经干净后3-7天内,本周期无性生活史,妇科检查及血常规、白带常规及阴超检查等无禁忌。3、风险和并发症:检查时需要将双腔管插入宫腔,并使用一些药物及造影剂,可能存在以下风险和并发症,包括(但不限于):1) 术中、术后腹痛;2) 术中、术后出血;3) 子宫穿孔、宫颈裂伤,必要时腹腔镜下或开腹行修补术;4) 发生“迷走综合征”:术中宫颈扩张时,出现迷走神经兴奋引起心慌、心率减慢,甚至心跳、呼吸骤停,危及生命;5) 药物(造影剂)过敏或药物进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,危及生命;6) 因宫颈瘢痕、粘连,宫颈口过紧,或者宫颈口过度松弛致检查失败。7) 因出现严重并发症而终止检查;8) 因检查本身固有的局限性,检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如:通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度及功能,或阻塞的侧别,子宫输卵管造影也有假阳性;9) 术后感染、宫腔粘连。对于以上可能出现的意外情况和并发症,我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施,并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题,我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作,从而减少并发症、提高疗效。4、可替代方案:中、西医药物治疗、期待观察,或腹腔镜手术检查。5、术后应该注意的事项:1) 注意休息、营养;2) 保持外阴清洁,可淋浴,但两周内禁止盆浴;3) 本周期禁止性生活;4) 如有腹痛、发热,阴道出血较平素月经量多及阴道分泌物异常、请及时就诊。通过上述介绍及充分沟通,我决定进行子宫输卵管造影检查。患方签字: 日期 年 月 日医生签字: 日期 年 月 日
林小姐32岁,不孕一年,完善不孕相关的检查后未发现明显问题,我建议她先尝试“人工授精”助孕。林小姐满怀期待,问“医生,人授成功率有多少?”“用丈夫精子的大约15%。”“额…”后面的情形可想而知,大多数听到这个妊娠率都觉得实在太低了。如果做一个项目只有15%的可能性赚钱,那大多数人肯定是不做的,为什么医生会建议我做人工授精呢?为什么医生会建议我做人工授精呢什么是人工授精?首先说说什么是人工授精。人授是指于预计排卵日前后将优化处理过的精子使用注射管送入女性子宫腔内,其特点在于“优化”和“送入”。优化是指拿出好的,在几亿颗丈夫的小蝌蚪中优选出数百万个游泳健将;送入是指直达目的地,相当于给精子提供专车服务,避免优质精子迷路或被挡于宫颈大门外。再结合医生监测排卵,人工授精在正确的时间将优质精子送到正确的位置,所以能增加受孕率。什么样的夫妇推荐做人工授精呢?对于男性而言,有轻度或中度的少精、弱精、畸精子症;精液不液化或液化不良;射精困难或有自身免疫抗体;对于女性而言,有子宫颈炎、宫颈粘液粘稠,有宫颈肌瘤及宫颈曾行锥切、电熨术;有抗精子抗体干扰精子在生殖道运行与受精;以及各种原因导致的同房困难,都需要人工授精。可是大部分患者可能和林小姐一样,精液有点差,吃药后就达标了;输卵管有点堵,做过造影看片,情况不严重;年龄偏大,但卵巢功能尚可,也有正常排卵;可就是怀不上。对于这种生育力下降的夫妇,医生也建议她们做人工授精。为什么呢?首先(1)精子合格和精子优质是有差异的,在排卵期也许精液质量低下,不易受孕;(2)部分女性白带过多、粘稠,或宫颈管细小,影响精子进入宫腔;(3)备孕期过于紧张,导致男性射精量少,女性子宫异常蠕动,进入宫腔的有效精子少。所以生育力下降的夫妇也建议人工授精。人工授精的成功率是多少?再说说成功率,夫精人工授精按周期算妊娠率约15%。比起不孕夫妇100%的心理预期和试管婴儿50-60%的妊娠率,人工授精确实较低;但比起不孕夫妇试孕1年,月月为0%的妊娠率还是高了很多。由于人类胚胎有自我淘汰的过程,所以即使是生育力正常的夫妇同房或人授都不可能做到一次命中。人工授精的最佳时期是什么时候?最后说说做人授的最佳时机。不孕患者一般会行输卵管造影检查,怀疑宫腔或盆腔病变会行宫腔镜或宫腹腔镜术,术后3月是最佳受孕时机。因为经造影或手术,输卵管通畅度得到改善、子宫内膜接受刺激容受性提高,受孕力增强。如果这个时间行人工授精会事半功倍。有些患者因传统观念或时间有限,总纠结于要“自然”怀孕,不要“人工”授精,其实人工授精是最接近自然受孕的辅助生育手段,除了优化并输送精子,其余均是自然过程。很多患者在纠结和犹豫中错过了做人授的最佳时机,最终不得不选择更耗时和需要更多人工技术的试管婴儿。我们的赵小姐也经历了同样一番思想斗争,造影后试孕1月失败就来做人工授精,非常幸运的一次怀孕了。在无知和蹉跎中,很多MM都错了25-28岁的最佳受孕年龄,当怀孕已变成一件困难的事,请不要再错过人工授精这个简单又有帮助的技术。上海瑞金医院 李雁作者简介李雁,上海瑞金医院,主治医师,妇产科学博士。
北京第一医院,薛晴 几天前,朋友介绍一对夫妇来我门诊求医,女方姓王。夫妻二人都是企业白领,结婚时由于事业刚起步就没计划要孩子,怀孕三次都做了人工流产。现在两人事业稳定,想要一个自己的宝宝,但是努力了三年却一直怀不上。 经仔细询问得知,男方精液化验正常,女方月经规律,B超和激素水平也无异常,还曾在医院检测排卵,并特意在排卵期同房,但都没有结果。于是我考虑这对夫妇不怀孕的原因可能是输卵管的问题。 输卵管因素不孕是女性不孕症中最常见的原因之一,在不孕人群中有40%的女性都存在输卵管病变。输卵管在女性生育功能方面起着重要的作用,它位于精子通过和精卵结合以及受精卵运行的“要塞”,具有“一夫当关,万夫莫开”的特殊地位。 它参与精子的运送、卵子的摄取,是精子和卵子结合的场所,最后将精子和卵子结合形成的受精卵运送到子宫。输卵管管腔内环境是决定精子与卵子能否顺利结合完成授精的微观环境。正常与否决定了受孕能否成功,所以,输卵管不只是“管”,而是“生命之桥”。 导致输卵管不同程度的粘连和阻塞的常见原因有输卵管炎症、输卵管周围粘连、宫外孕术后、输卵管结扎及输卵管发育不良等。 如何确定输卵管是否通畅? 由于输卵管检查具有一定侵入性,为避免不必要的损伤,建议在了解男方的精液以及女方的排卵状态后,再行输卵管检查。检查时间为月经干净后3到7天,当月不能同房。 检查输卵管的通畅度,有很多方法可以选择,一般医生会让你做子宫输卵管造影(X光)、或者子宫输卵管超声学造影,这对了解输卵管的形态和寻找梗阻的部位是一个行之有效的方法。 另外,如果合并卵巢囊肿需要手术的患者,建议选择腹腔镜直视下卵巢囊肿剥除加输卵管通液检查。它在于能直观地诊断输卵管是否存在异常,也可以观察整个盆腔的情况。如果术中行美兰输卵管通液发现不通畅,根据具体情况,可以当时立即手术。 输卵管因素导致的不孕如何治疗? 对于输卵管不孕的患者,主要有两种治疗方式:腹腔镜下输卵管整形手术和体外受精-胚胎移植(试管婴儿技术,IVF)。IVF过程是女方先用药物促排卵,再从女性卵巢内取出卵子,男方取出精子,在实验室将卵子与精子放在一起,共同培养,使之受精成为受精卵并发育成胚胎,然后再将胚胎移植到子宫腔内着床、发育。 那么那些病人适合手术?那些病人适合IVF呢? 对于不同部位的输卵管损伤处理方式以及术后的妊娠率都是不同的。比如,输卵管近端的阻塞,建议试管婴儿。输卵管远端病变(伞端),非闭锁性病变如伞端成形术和周围粘连可行粘连松解术,拥有较高的术后妊娠率,可以说是获益最大的输卵管手术; 但是对于完全闭锁性的远端病变,如输卵管积水,尤其是厚壁的输卵管积水,其术后妊娠率仅为0%-1%,就不再推荐采用手术治疗的方法。IVF与腹腔镜手术并非非此即彼,选择更优的方式,或者两者结合以提高生育率才是医生们的最终目的。 我们有一名患者陈女士,33岁,因为右侧输卵管伞端(远端)不全闭锁,在两年前进行了成功的输卵管手术,但是术后充分地试孕1年半还没有怀孕。因此,医生建议试管婴儿技术。经过促排卵等治疗后,目前已经怀孕双胎,孕龄3个月。 因此,年轻、造影提示输卵管伞端不全闭锁的患者可以考虑手术,如果手术成功,术后可以夫妻同房试孕,术后试孕超过1年仍未怀孕,建议做试管婴儿。而患者年龄大于35岁、造影显示双侧输卵管近端不通、或伞端完全不通的患者,建议首选试管婴儿治疗。 王女士最后进行输卵管造影检查,发现双侧输卵管近端阻塞,听取了我们的建议,进行了试管婴儿,现在已经足月分娩一名健康的宝宝。 北京大学第一医院 薛晴
近日,同济大学附属同济医院生殖医学科论文《49岁高育龄女性自体卵子ICSI助孕分娩双胎》正式首刊于SCI收录杂志《国际临床与实验医学》(IntJClinExpMed),文中的高龄妈妈徐女士成为全球自体卵子试管助孕分娩双胎最高龄的成功病例。 女性生育力从35岁后开始明显下降,40岁后更是显著减低。生殖中心主任医师纪亚忠解释,这主要体现在卵子的质量和数量上。“即便试管助孕,成功率也大受影响,很多生殖中心反映,临床妊娠率只有10%甚至5%左右。”由于高龄孕产妇卵巢功能濒临衰竭,国内很多生殖中心拒绝接收46岁及以上患者,有些中心还明确告知女性年龄达43岁及以上试管助孕患者无一成功先例。 然而,我国目前不孕不育患者已超过5000万,平均发病率为12.5%至15%,即每8对夫妻中就有一对患不孕不育症。同时,二孩政策也让部分大龄夫妻有了想法。为了帮助高龄人群成功怀孕,纪亚忠团队尝试运用科学器械和手段帮助不孕症患者在较短时间内查明原因并进行针对性专业治疗。 徐女士1965年出生,结婚20余年一直未孕,辗转求医未果,2013年4月前往同济医院就诊时已48岁,B超显示她的卵巢功能极差,受孕机会渺茫。纪亚忠团队一次次尝试,第一周期微刺激方案促排卵,零获卵;第二周期自然周期取卵,又是零获卵。难道奇迹真的不会发生? 第三周期,纪亚忠改用特殊的微刺激方案促排卵,行单精子卵细胞浆内显微注射,受精成功后获得了3枚优质胚胎,当时就实行了全胚冷冻。2014年7月12日,徐女士通过人工周期冻融胚胎移植了其中2枚胚胎,11天后查血,她已成功受孕。捧着验孕报告单,徐女士喜极而泣,陪同就诊的丈夫也热泪盈眶。8月8日,超声检查宫内见双孕囊,均见胚芽及心管搏动,一对双胞胎在妈妈子宫里安家。 徐女士告诉记者:“我原本以为这辈子都和孩子无缘了,真没想到还能怀上双胞胎。”作为超高龄孕妇,她在怀孕、分娩时全身各脏器都要承受更大风险,妊娠期的高血压、糖尿病、合并心衰乃至大出血等各种并发症都比常人显著增高。幸运的是,徐女士怀孕期间一切体征都在可控范围内。2015年3月7日,徐女士顺利生下了双胞胎女婴,分别重2250克、2130克,母女平安。满月时,姐妹俩体重分别为3500克和3200克。
轰轰烈烈的2015年即将岁末收官,一年临近结束之际,圣诞老人在平安夜为生殖医学科送来两份大礼:我科论文“49岁高育龄女性自体卵子ICSI助孕分娩双胎”正式刊登在Int J clin Exp Med 杂志,为国际上自体卵子试管助孕分娩双胎最高龄的成功病例;另外我科2015年穿刺取卵周期突破1000例。 2015年是我国第一例试管婴儿诞生27周年,尽管我国的试管婴儿比世界首例试管婴儿晚了10年,但作为后起之秀,我国在该领域内的技术及研究已处于国际领先水平。近年来,国内各大生殖中心门诊门庭若市,试管助孕一度处于高歌猛进的发展态势。我院生殖医学科自2011年9月试运营以来,助孕成功率一直位列上海之首,仅4年时间取卵周期突破年度1000,是目前国内发展最迅猛的生殖医学科之一,且自开业以来零纠纷的记录一直保持至今。 越来越多的年轻人加入晚婚晚育的行列,计划生育二胎政策的开放,来我科就诊的患者中不乏精英高管、国际体育冠军、电视台知名主播、知名演员及超级女生等等。 12月24日上午8点,明媚的阳光透过走廊上明亮的玻璃照进各间诊室,春天的气息近了。5号诊室外静静的等候着的是李秀(化名)和她的婆婆,两人满脸的笑容快要溢出来了。4个月前,由于发现丈夫Y染色体部分区域缺失,多次取精发现无精子,偶尔精液常规能见到为数不多的1至2条精子。在决定试管助孕之前,李秀和丈夫辗转多家医院,最后朋友推荐上海同济纪亚忠教授,夫妻俩不远千里慕名赶来,首次接待他们的是4号诊室刘医生,热忱温和而又不失严谨的接诊让夫妻俩感到心头一热,私底下多次在生殖医学科室微信群夸赞生殖科医护人员:同济的医生护士就是好,吃药抽血老记不住,从来不嫌我们烦,试想哪个医院的医生会添加我们患者微信?很多事情都能微信咨询,大大地方便了我们患者。李秀在我科的助孕治疗跟期望中一样顺利,2015年10月5日取卵,李秀丈夫取精顺利,并成功配到7枚优质胚胎,12月12日行人工周期冻胚移植,12月24日验血β-HCG:969.37mIU/ml,全家欣喜若狂,不停地在同济好孕微信群感谢生殖科全体医护人员。 “失独”对于一个家庭来说是巨大的毁灭性打击,试管助孕为这些家庭找到了一种弥补措施。每一个“失独”家庭都曾快乐融融,子女绕膝。然而,车祸、疾病及其他种种不确定的灾难残酷地夺走了这些幸福,而且随着时间推移,哀伤愈加凝重。试管助孕为部分失独家庭重燃生活希望。然而高龄,卵巢功能濒临衰竭,国内很多生殖中心拒绝接收46岁及以上的患者,有的生殖中心明确告知43岁及以上试管助孕患者无一例成功先例。2015年12月初的某天,45岁的谢女士怀抱11个月大的女儿再次来到同济生殖准备生二胎,1970年出生的谢女士2012年来同济就诊时已经42岁,第一次胚胎移植后很遗憾胚胎停育,后来又去北京某医院就诊,半年后再次回到同济,2013年3月及5月在我科微刺激方案取卵1次,自然周期取卵1次,共获4枚胚胎,终于在2014年5月第三次移植后成功抱婴,曾经笼罩在“失独阴影”下的夫妻俩终于觉得生活又充满了阳光。如今,二胎政策开放,夫妻俩怀着对同济的满满信任再次来行试管助孕。 目前,我国不孕不育患者已超过5000万人,平均发病率为12.5%~15%,每8对夫妻中就有一对存在不孕不育症。旺盛的需求催动着我国人工辅助生殖医学工程迅速发展。“试管婴儿”为上帝之手未曾触及到的不孕不育家庭屡屡燃起新的希望。在这群庞大的不孕家庭的背后,是生殖医学科可敬可爱的医护工作者们,每一次血β-HCG阴性都透着他们的无奈,每一次胚胎流失都掺合他们的苦涩,每一次成功受孕都伴着他们的兴奋和喜悦。截至2014年10月31日,我科试管助孕成功率成绩斐然,不计不孕病因,小于35岁年龄段,妊娠成功率达62.2%,35~39岁达53.9%,40~42岁18.6%(总体人数少),≥43岁达20.4%。硕果累累的背后是我科全体医护人员的辛勤付出,他们通力协作,甘于奉献,并在业界初步形成最高成功率和最优质服务的良好口碑,真正做到了让患者“满意在同济”。
临床工作中常常遇到功能失调性子宫出血的患者需要止血,或者月经紊乱的患者需要进行人工周期治疗。这时,面对眼花缭乱的激素类药物,怎么分清该用哪种呢?让我们从激素避孕药说起吧。 一、复方短效口服避孕药 均为雌激素 + 孕激素的合剂,具有卵巢抑制功能,其中雌激素均为炔雌醇。炔雌醇是人工合成的高效雌激素,活性较高,作用较强。但孕激素种类各不相同,效果多样,使得每种避孕药都有自己的独特之处。但需要注意的是,炔雌醇可能增加血栓性疾病的风险,使凝血系统的改变,出现恶心、乳房胀痛呕吐等副作用。故使用时需排除用药禁忌。 妈富隆(去氧孕烯 + 炔雌醇) 妈富隆属于第三代避孕药,价格便宜。常用于贫血严重的功能失调性子宫出血患者。可通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止的效果。妈富隆的雌激素和孕激素活性都较高,所以止血效果好;停药后,可以引卵巢 - 垂体 - 下丘脑轴( HPO 轴)的反馈性调节一过性增强。 但是由于其具有一定的卵巢抑制作用,对 HPO 本就欠佳的患者,会加重对下丘脑 - 垂体的抑制。所以临床中仅用于生育期功血患者止血。 应用:生育期贫血严重的功血患者止血。 用法:1 片 po q8 h(或 q6 h),一般用药后 1-3 天血止或明显减少。血止后每 3 天减量 1/3,即 1 片 po q12 h × 3d,如果减量后无突破性出血,则继续减量:1 片 po qd × 3d,仍不出血的话,则维持 21 天。 达英 -35(醋酸环丙孕酮 + 炔雌醇) 达英中醋酸环丙孕酮独特的降雄作用使其成为多囊卵巢患者的必备良药。其通过对下丘脑 - 垂体 - 性腺轴负反馈,抑制促性腺激素(LH)分泌,使睾酮水平降低,减少雄激素的产生;还可以在前列腺靶细胞水平竞争性的结合雄激素受体,从而抑制雄激素活性。临床中多用以改善多囊卵巢患者高雄激素血症导致的痤疮、多毛等症状。 应用:高雄激素血症的多囊卵巢患者。 用法:月经第 5 天开始服用,每日 1 片,连服 21 天后停药,通常在停药 2-3 天后发生撤退性出血。待出血第 5 日开始下一盒药(此时出血可能尚未结束)。 优思明(屈螺酮 + 炔雌醇) 优思明属于四代避孕药,其孕激素为屈螺酮,有抗醛固酮的作用,能够有效的降低雌激素引起的水钠潴留。看起来有「减肥」的效果。但是相应的其价格也较为昂贵。 应用:注重外表,需要调整月经周期的女性。 用法:每日 1 片,连服 21 天。停药 7 天后开始服用下一盒药,其间通常会出现撤退性出血。一般在该周期最后一片药服完后 2-3 天开始出血,而且在开始下一盒药时出血可能还未结束。 二、其他雌孕激素合剂 克龄蒙(戊酸雌二醇 + 醋酸环丙孕酮) 与避孕药十分相似,也是 21 片。但其最大的不同点在于克龄蒙的前 11 片为单纯雌激素制剂 - 戊酸雌二醇,后 10 片为雌孕激素合剂。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,不抑制 FSH,不抑制排卵及卵巢功能。 因此,对于卵巢功能本就欠佳的患者,如青春期功血后需要调整月经的女性,或卵巢早衰、低雌激素性闭经的患者,进行人工周期,调理月经效果较好。 应用:青春期功血女性或围绝经期综合症患者(有子宫、低雌激素)调整月经周期;低雌激素性闭经。 用法:每日 1 片,无间断的服用 21 天:11 片戊酸雌二醇片,10 片雌孕激素合剂。连服 21 天。停药 7 天后开始服用下一盒。 芬吗通(雌二醇 + 地屈孕酮) 芬吗通共 28 片,前 14 片为单雌激素制剂 - 雌二醇,后 14 片添加孕激素 - 地屈孕酮,作用与克龄蒙相似,都可以作为雌孕激素序贯疗法用于模拟人工周期,用法也与克龄蒙基本相同。除此之外芬吗通内的雌激素为 17β- 雌二醇,不需要生物转换就发挥雌激素作用,阴道吸收效果优于口服。故可用于阴道内上药,如辅助生殖中子宫内膜偏薄的患者补充雌激素。 应用:辅助生殖技术中子宫内膜偏薄的患者。 用法:监测排卵当卵泡直径 ≥ 14 mm 且内膜<7 mm 时,雌二醇片睡前阴道内给药,0.5 mg/d,至排卵后改为 0.5 mg/qod,排卵后 2 周停药。 HRT:每日口服 1 片,每 28 天为一个疗程;前 14 天,每日口服雌二醇片 1 片(1/2 mg);后 14 天,每日口服雌孕激素合剂片 1 片 (内含雌二醇 1/2 mg 和地屈孕酮 10 mg)。一个疗程 28 天结束后,于第 29 天起继续开始下一个疗程。需要注意的是芬吗通有雌二醇 1 mg 和 2 mg 两种规格,用药时需注意药物剂量。